[서식 1]

울산광역시 북구 안전관리자문단 등록 신청서
1. 지원분야 및 인적사항
전문분야	□ 건축 □ 토목 □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 안전 □ 기계 □ 승강기 □ 놀이시설 ※ 해당분야 체크
성명	(한글)		(한자)		생년월일				성별
자택주소	(우편번호 : )
연락처	휴대폰				이메일
2. 직장
직업군	공사‧공단( ), 연구기관( ), 교수( ), 협회( ), 기타 ( )
직장명					부서(학과)
					현 담당업무
직급(위)					지원분야 근무경력			현재 재직기관
								이전 타 기관
직장주소	(우편번호 : )
3. 학력
학위구분	학위 취득 연월			출신학교		학과 (전공분야)		졸업 구분
4. 자격증 보유현황
취득 연월		자격증 이름(등급)						인가관리기관

5. 경력 현황
근무기간(시작~종료)	직위	근무처		주요업무
6. 각종 위원회 활동
위촉기간(시작~종료)	기관명		위원회명칭	주요기능

본인은 상기와 같이 울산광역시 북구 안전관리자문단 위원으로 참여하고자 지원서를 제출하며 위 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023년    월     일

작성자 :                (서명)

울산광역시 북구청장 귀하

[서식 2]

개인정보 수집∙이용에 대한 동의서

수집하는 개인정보 항목	- 개인 식별 정보: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일 주소 - 학력사항, 자격사항, 경력사항, 자기소개 관련 정보, 기타 위촉을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 위촉절차의 집행 및 관리, 경력․자격 등 확인(조회 및 검증), 위촉 여부의 결정, 민원처리 등에 이용 됩니다. ① 본인확인 등에 이용: 생년월일, 성명, 증명사진 등 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 이메일 주소 등 ③ 지원자 평가 등에 이용: 출신학과, 자격사항, 경력사항 등 ④ 단, 지원자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 응모서 제출 후 위촉기간 만료 시 또는 응모서 삭제 요청 시까지 위의 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □          개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023년     월     일             성명 :                (서명)

울산광역시 북구청장 귀하